このページを出力し、FAXにてお申込みください。

エスティテックローザVol.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を希望

＝エステティック ローザ　コスメ注文書＝
株式会社ローザ特殊化粧料　エステティクアドバイス
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　注文受付係行き		 FAX番号　0425-546-0611
お問い合わせ電話番号　042-546-0600
　　　　　　　　　　　　　　株式会社ローザ特殊化粧料
　　　　　　　　　　　　　　東京都昭島市昭和町３丁目１０−１４
●お申込人様の住所・氏名(商品お届け先)　　　　　　　　　　　　　　　
〒
住所



お名前



電話番号（自宅・携帯電話）
　
　

電子メール
　
　
●お届け先が左記と異なる場合、こちらにご記入ください。
〒
住所



お名前



電話番号（自宅・携帯電話）
　
　

電子メール
　
　
●お申込商品名と希望数量・金額をお書きください。
希　望　商　品　名 　　数　　量 金　　額

　		 　 　

　		 　 　

　		 　 　

　		 　 　

　		 　 　
　　　　　　　　　　　
●お申込金額をご記入ください。
　希望数
　　　　　　　　　　　　　　　　　式
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　\　　　　　　　　　　　　　　　　（税抜）
　　
このＨＰを知った
きっかけ
検索（検索ｷｰﾜｰﾄﾞは？）
その他（詳細をお願いします）
このＨＰの感想等 普段お使いの化粧品などありましたら教えてください


化粧品に関するお悩み・相談等ございますか？
　
お申込内容をご確認の上、弊社窓口へFAXにてご返送ください。
全国無料配送致しますので、サロンに来店できない方でも安心です。